Einen Pflegegrad beantragt man bei der Pflegekasse, bei der die pflegebedürftige Person versichert ist. Der Antrag kann formlos sein, etwa als Brief oder über den Weg, den die Kasse dafür anbietet. Viele Kassen schicken danach eigene Vordrucke. Für den Fristbeginn zählt der Eingang des Antrags auf Pflegeleistungen.
Was die Kasse danach tun muss
Die Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst oder andere unabhängige Gutachterinnen und Gutachter. Den Auftrag soll sie nach § 18 Abs. 1 SGB XI innerhalb von drei Arbeitstagen ab Antragseingang weitergeben. Die schriftliche Entscheidung über den Antrag ist nach § 18c Abs. 1 SGB XI spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang mitzuteilen.
Kürzere Begutachtungsfristen gelten in bestimmten Lagen nach § 18a SGB XI. Im Krankenhaus, in einer stationären Rehabilitation, im Hospiz oder bei ambulanter Palliativversorgung ist die Begutachtung unverzüglich, spätestens am fünften Arbeitstag nach Antragseingang durchzuführen, wenn die dort genannten Voraussetzungen vorliegen, etwa weil die weitere Versorgung sonst nicht sichergestellt ist oder Pflegezeit gegenüber dem Arbeitgeber angekündigt wurde. In der häuslichen Umgebung bei angekündigter Pflegezeit oder vereinbarter Familienpflegezeit beträgt die Frist zehn Arbeitstage. In diesen Eilfällen muss die Empfehlung zunächst nur klären, ob überhaupt Pflegebedürftigkeit und mindestens Pflegegrad 2 vorliegen. Die abschließende Begutachtung ist nachzuholen.
Wenn sich die Begutachtung verzögert
Ist innerhalb von 20 Arbeitstagen keine Begutachtung erfolgt und hat die Pflegekasse das zu vertreten, ist dem Antragsteller eine Liste mit mindestens drei unabhängigen Gutachterinnen oder Gutachtern zur Auswahl zu schicken. Die Entscheidung für eine Person auf der Liste ist der Kasse innerhalb einer Woche mitzuteilen.
Ergeht der schriftliche Bescheid nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen, oder wird eine verkürzte Begutachtungsfrist nicht eingehalten, hat die Pflegekasse für jede begonnene Woche der Überschreitung 70 Euro zu zahlen, wenn sie die Verzögerung zu vertreten hat. Die Zahlung entfällt außerdem, wenn sich der Antragsteller in vollstationärer Pflege befindet und bereits mindestens Pflegegrad 2 festgestellt ist. Liegt ein Verzögerungsgrund vor, den die Kasse nicht zu vertreten hat, ist der Fristenlauf gehemmt. Die Kasse muss auf die Fristen und auf die Folgen einer Überschreitung hinweisen.
Was vor dem Termin hilft
- Eine Person, die den Alltag kennt, sollte dabei sein können.
- Medikamente, Hilfsmittel und kurze Notizen zum Tagesablauf, auch zur Nacht, liegen griffbereit.
- Es geht um den üblichen Bedarf, nicht um einen besonders guten oder besonders schlechten Tag.
Wie die Punkte dann entstehen, steht auf der Seite Begutachtung. Eine Höherstufung ist ein neuer Antrag, wenn sich der Hilfebedarf verändert hat. Auch dafür gibt es ein Gutachten, keine private Punkteliste.
Nach dem Bescheid
Der Bescheid nennt den Pflegegrad und die Frist für einen Widerspruch. Diese Frist steht im Schreiben. Sie wird hier nicht durch eine pauschale Tageszahl ersetzt. Wer die genannten Punkte nachrechnen will, nutzt den Pflegegrad-Rechner. Wer den Monatsbetrag zum festgestellten Grad sucht, nutzt den Pflegegeld-Rechner.
Die Grade selbst: 1, 2, 3, 4, 5. Der Überblick: Pflegegrad.
Häufige Fragen
Muss der Antrag ein bestimmtes Formular sein?
Ein formloser Antrag bei der eigenen Pflegekasse reicht zum Start. Viele Kassen schicken danach eigene Unterlagen. Maßgeblich ist der Eingang des Antrags auf Pflegeleistungen.
Wie lange hat die Pflegekasse Zeit?
Die schriftliche Entscheidung ist nach § 18c Abs. 1 SGB XI spätestens 25 Arbeitstage nach Antragseingang mitzuteilen. Im Krankenhaus, im Hospiz, bei ambulanter Palliativversorgung oder bei angekündigter Pflegezeit gelten kürzere Begutachtungsfristen nach § 18a.
Was passiert, wenn die Frist verstreicht?
Hat die Pflegekasse die Verzögerung zu vertreten, sind nach § 18c Abs. 5 SGB XI 70 Euro für jede begonnene Woche der Überschreitung zu zahlen. Das gilt nicht, wenn die Verzögerung nicht zu vertreten ist, und auch nicht in dem gesetzlich genannten Ausnahmefall vollstationärer Pflege ab Pflegegrad 2.