Die Begutachtung stellt fest, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt und welcher Pflegegrad dazu passt. Beauftragt wird sie von der Pflegekasse. Durchgeführt wird sie vom Medizinischen Dienst oder von anderen unabhängigen Gutachterinnen und Gutachtern. Bei der privaten Pflegepflichtversicherung ist es der von dem Unternehmen beauftragte Prüfdienst.
Wo der Termin stattfindet
Untersucht wird in der Regel im Wohnbereich. Ohne Einverständnis dazu kann die Pflegekasse die beantragten Leistungen verweigern. Eine Begutachtung ohne Untersuchung vor Ort ist nur in den engen Fällen des § 18a Abs. 2 SGB XI vorgesehen, etwa bei eindeutiger Aktenlage oder wenn eine Krisensituation den Hausbesuch verhindert und die versicherte Person nicht auf der persönlichen Untersuchung besteht.
Die Aufgaben nehmen Pflegefachpersonen oder Ärztinnen und Ärzte wahr, bei Kindern in der Regel besonders geschulte Fachkräfte. Mit Einwilligung sollen behandelnde Ärztinnen und Ärzte und auch pflegende Angehörige einbezogen werden.
Welche Bereiche in die Punkte eingehen
Sechs Module bilden den Pflegegrad. Gewichtet wird nach § 15 Abs. 2 SGB XI: Mobilität 10 Prozent, Selbstversorgung 40 Prozent, krankheits- oder therapiebedingte Anforderungen 20 Prozent, Gestaltung des Alltags 15 Prozent. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen teilen sich 15 Prozent. Es zählt der höhere der beiden gewichteten Werte, nicht beide zusammen.
Aus den Einzelpunkten eines Moduls wird zuerst ein Punktbereich nach Anlage 2, daraus erst der gewichtete Wert. Die gewichteten Werte werden zur Gesamtpunktzahl addiert. Ab 12,5 Punkten beginnt bei Erwachsenen Pflegegrad 1. Die Spannen stehen auf der Seite Pflegegrad. Vorliegende Summen lassen sich mit dem Pflegegrad-Rechner nachrechnen. Das Formular vergibt die Einzelpunkte nicht selbst.
Was festgestellt wird, aber den Grad nicht rechnet
Außerhäusliche Aktivitäten und die Haushaltsführung werden ebenfalls angeschaut. Nach § 18a Abs. 3 SGB XI fließen sie nicht in die rechnerische Ermittlung des Pflegegrades ein. Sie dienen der Beratung, dem Versorgungsplan und der Pflegeplanung. Wer nur den Haushalt aufräumt, aber bei Körperpflege, Mobilität oder Therapie kaum Hilfe braucht, erhält daraus allein keinen höheren Grad.
Kinder
Bei Kindern wird mit altersentsprechend entwickelten Kindern verglichen. Zusätzlich gilt für Kinder bis 18 Monate eine verschobene Skala: Ab 12,5 Gesamtpunkten beginnt Pflegegrad 2, ab 70 Pflegegrad 5. Pflegegrad 1 ist in dieser Altersgruppe nicht vorgesehen. Die Einzelheiten stehen in § 15 Abs. 6 und 7 SGB XI.
Vorbereitung ohne Schauspiel
- Der übliche Tag zählt, einschließlich Nacht, Anziehen, Essen, Toilette und Medikamente.
- Hilfsmittel sollten so daliegen, wie sie benutzt werden.
- Eine zweite Person darf den Ablauf ergänzen, wenn die betroffene Person ihn selbst nicht vollständig schildern kann.
Ein besonders schlechter Tag, der nicht dem sonstigen Bedarf entspricht, verzerrt das Bild genauso wie ein Tag, an dem alles ausnahmsweise allein gelingt. Der Bescheid nennt danach den Grad. Die Frist für einen Widerspruch steht in diesem Schreiben. Den Antrag selbst beschreibt Pflegegrad beantragen.
Die Grade: Pflegegrad 1, Pflegegrad 2, Pflegegrad 3, Pflegegrad 4, Pflegegrad 5.
Häufige Fragen
Wo findet die Begutachtung statt?
In der Regel im Wohnbereich. Ohne Einverständnis dazu kann die Pflegekasse die Leistungen verweigern. Ausnahmen für eine Begutachtung ohne Untersuchung vor Ort sind in § 18a Abs. 2 SGB XI eng beschrieben.
Zählen Haushalt und Aktivitäten außer Haus zum Pflegegrad?
Sie werden festgestellt, fließen aber nach § 18a Abs. 3 SGB XI nicht in die rechnerische Ermittlung des Pflegegrades ein. Für die Punkte zählen die sechs Module des Begutachtungsinstruments.
Darf ich die Punkte vorher selbst festlegen?
Sie können den Tagesablauf vorbereiten und nach dem Bescheid nachrechnen. Die Einzelpunkte setzt die begutachtende Person. Ein Online-Formular ersetzt das nicht.